■プリンターがない場合はお手持ちの紙に手書きで下記項目を記入し同封して下さい。
欠落項目のないようご注意下さい。

■お申し込み日（ご記入日）
■お名前（漢字:ふりがな）印鑑
■性別（男・女）
■ご住所（現住所・建物名まで）
■生年月日
■年齢
■電話番号
■ご職業（例、会社員）
■メールアドレス
■お申込者ご本人名義の口座
※振込の場合のみ
（○○銀行○○支店・普通もしくは当座・口座番号・口座名義・フリガナ）
■同封本人確認書類
※有効期限内:お名前・生年月日・現住所記載
（住民票3ヶ月内の原本＋運転免許証・保険証・パスポート・住民基本台帳(写真付)のいずれかのコピーをお忘れなく同封して下さい）
■製造番号15桁（IMEI）
■機種名
■キャリア
■カラー
■使用頻度（未使用・1ヶ月・2ヶ月・半年・半年～1年・1年～2年・2年以上・故障ジャンク品）
■付属品・あるもの（購入時の付属品全てある・本体のみで付属品無し・箱・ACアダプタ・説明書・イヤホン・USBケーブル・SIMピン・その他）
■残債（未納・分割支払い中・分割支払い済み・一括購入）
■携帯電話の状態等
■お送りいただく物
・携帯電話本体（付属品等含む）
・本人確認書類
・買取申込書